小兒骨科是骨科專業一個重要的分支，基本涵蓋了兒童骨關節創傷、畸形、骨腫瘤、代謝性骨病等各類骨科疾患，屬于“麻雀雖小，五髒俱全”的骨科亞專科。由于兒童骨骼、肌肉及關節都(dōu)處在生長(cháng)發(fā)育期，因此許多疾病的治療原則與成(chéng)人差别很大。然而目前我國(guó)小兒骨科發(fā)展并不平衡，小兒骨科人才匮乏，基層醫院存在很多成(chéng)人骨科醫師兼顧處理兒童骨科患兒的情況。

  安徽省蕪湖新東方醫院兒童骨科是目前蕪湖乃至皖南地區唯一獨立建制的小兒骨科，承擔了蕪湖及周邊骨科患兒的醫療救治工作，解決了當地此類患兒就診難的問題。作爲成(chéng)立蕪湖新東方醫院兒童 骨科的發(fā)起(qǐ)人，兒童骨科主任張軍表示：“中醫藥在治療小兒骨傷類疾病上有其獨特的優勢，例如針對(duì)小兒桡骨遠端骨折，中醫傳統的手法複位技術、小夾闆外固定技術以及中藥内服、外用都(dōu)是中醫獨特的治療方法，采用這(zhè)類方法保守治療的兒童，在骨折臨 床愈合時間、治療成(chéng)本等方面(miàn)較手術治療普遍具有一定的優勢。”

  我國(guó)小兒骨科發(fā)展不平衡

  《中國(guó)兒童發(fā)展綱要（2021—2030年）》指出，兒童是國(guó)家的未來、民族的希望。多年來我國(guó)兒科醫生緊缺，兒科醫療資源相對(duì)于成(chéng)人嚴重不足。就小兒骨科而言，在全國(guó)範圍内發(fā)展并不均衡，一些地 市級醫院尚無條件設置專門的小兒骨科，經(jīng)過(guò)小兒骨科專業培訓的醫師更是短缺。

  安徽省蕪湖新東方醫院兒童骨科是蕪湖乃至皖南地區唯一獨立建制的小兒骨科。張軍表示：“我們科目前已開(kāi)設單獨的門診、急診和病房，從門診、急診到住院，初步形成(chéng)了小兒骨科完整的診療體系，可爲骨科患兒進(jìn)行全面(miàn)、便捷、規範的診療。我們的目标是立足蕪湖、輻射皖南，打造一支本地區規模較大、技術水平較高的特色專科，更好(hǎo)地爲骨科患兒提供高質量的診療服務。”

  談及蕪湖新東方醫院兒童骨科成(chéng)立的背景，張軍說：“由于小兒骨科風險高、醫患交流困難、患兒病情變化快，很少有醫生願意涉足。2016 年之前蕪湖乃至皖南地區都(dōu)沒(méi)有專業的小兒骨科，導緻許多骨 科患兒無法在本地得到專業規範的治療，大量患兒轉診到合肥、南京、上海、北京等地，給本地家庭和社 會帶來了較大的負擔。爲改變這(zhè)一現狀，2016年我們率先成(chéng)立了蕪湖地區最早的小兒骨科專病門診，從門診開(kāi)始做起(qǐ)，逐步形成(chéng)聚集效應，并對(duì)其進(jìn)行規 範化、專業化的整合。經(jīng)過(guò)4年多的積累和努力，在蕪湖市衛健委和醫院的大力支持下，2021年元月蕪湖新東方醫院兒童骨科病區正式揭牌運行。”

手術中的張軍

  爲利用好(hǎo)後(hòu)發(fā)優勢，蕪湖新東方醫院兒童骨科采取高起(qǐ)點布局。張軍表示：“科室成(chéng)立之初，我們就積極與長(cháng)三角的上海、南京等地兒童醫院的知名 小兒骨科專家進(jìn)行對(duì)接，柔性引進(jìn)了數位業界專家， 請他們定時定點到醫院坐診、查房、講座、指導手術，進(jìn)行幫扶。經(jīng)過(guò)2年多的運行，目前我科已經(jīng)基本承擔起(qǐ)蕪湖及周邊地區骨科患兒的醫療保障和救治工作，同時也承擔了本地區小兒骨科的臨床教學(xué)和科研工作。通過(guò)每年舉辦省、市級小兒骨科繼續教 育班，使蕪湖地區小兒骨科的診療水平得到了較大的提升。”

  張軍介紹，目前蕪湖新東方醫院兒童骨科年門診量約1萬人次，急診約 3500人次，年出院患兒約1000人次，并呈逐年上升趨勢。基本上已經(jīng)覆蓋了 蕪湖及周邊患兒的正常就診需求，使蕪湖地區骨科患 兒轉外就診率2年内下降了近70％，將(jiāng)絕大部分骨科患兒留在本地治療，同時也減輕了合肥、南京、上海等地小兒骨科的壓力。安徽省蕪湖新東方醫院兒童骨 科雖然成(chéng)立時間不長(cháng)，但團隊正在以“隻争朝夕，時不我待”的緊迫感，在學(xué)科發(fā)展的道(dào)路上一路向(xiàng)前。

  最大限度保護骨骺

  提起(qǐ)兒科，我們經(jīng)常會說“兒童不是成(chéng)人的縮小版”，這(zhè)句話對(duì)小兒骨科也同樣(yàng)适用。與成(chéng)人不同，兒童的骨骼、肌肉等處于生長(cháng)發(fā)育中，其解剖結構、生理功能(néng)和生物力學(xué)性能(néng)都(dōu)在不斷變化，因此兒童 的治療原則與成(chéng)人不同，不能(néng)以成(chéng)人的思維方式治療兒童骨科疾病。

  張軍表示，兒童骨科治療的原則是：在規範化、微創化、個體化治療的基礎上，盡可能(néng)減少對(duì)兒童生 長(cháng)發(fā)育的影響，最大限度地恢複肢體的外觀和功能(néng)。 例如兒童骨折内固定方案與成(chéng)人有著(zhe)較大區别，成(chéng) 人希望内固定材料越堅強、固定越牢固越好(hǎo)，而兒童 則更要求内固定越少、幹擾越小越好(hǎo)。因此，小兒骨科在選擇内固定材料時，考慮到兒童旺盛的生長(cháng)修 複能(néng)力，我們更多地選擇克氏針、彈性釘以及可吸收 材料之類的簡單内固定，更多地重視外固定治療，以避免或減少手術的二次傷害。

  小兒骨科的疾病主要包括先天性和發(fā)育性畸 形、骨與關節損傷、肌肉和骨骼系統腫瘤及部分骨代 謝性疾病。據張軍介紹，對(duì)于蕪湖新東方醫院兒童骨科來說，目前仍以急性骨、關節以及軟組織損傷等創 傷類疾病爲主導，比例達 60%~70%，常見的畸形矯正通常在寒暑假期間比例會有所上升，達到 40%~50%。

  小兒骨科的診療對(duì)象主要爲兒童和青少年，張軍表示：“國(guó)内不同醫院界定小兒骨科就診年齡的标準不盡相同，分别以18周歲、16周歲、14周歲爲标準，我們醫院是以14周歲爲界。兒童是骨骼發(fā)育未 成(chéng)熟的群體，雖然有的兒童身高、體重超标，但從骨骼發(fā)育來說他們還(hái)是屬于兒童。”

  張軍表示：“兒童骨骼生長(cháng)迅速，最重要的特點 是骨骺處于活躍狀态。骨、關節的發(fā)育與骨骺密切 相關，在處理兒童骨、關節損傷過(guò)程中要最大限度保護骨骺，盡量減少對(duì)它的幹擾，避免後(hòu)期因骨橋形 成(chéng)、骨骺早閉等并發(fā)症引起(qǐ)繼發(fā)性畸形，或者給生長(cháng) 發(fā)育造成(chéng)一定影響。”

  兒童的骨骼既能(néng)因某些損傷因素而出現畸形，也能(néng)使一些畸形在生長(cháng)發(fā)育中自行糾正。張軍表示，一 些特殊部位的骨折我們會嘗試采用保守治療，例如 兒童常見的鎖骨骨折，14周歲以下的患兒，我們的保守治療率接近 100%；在鎖骨骨折的複位過(guò)程中，很多時候并不是要實現解剖複位，而是利用“8”字繃帶 技術維持鎖骨的力線，更多地讓其通過(guò)自身修複達 到正常解剖位置，這(zhè)是針對(duì)兒童骨折一種(zhǒng)特有的治療方式。

  張軍表示：“在小兒骨科矯形中，時機的把握也非常重要，例如髋關節發(fā)育不良的兒童，根據年齡 和畸形程度的差異一般采用不同的治療方式。對(duì)于1歲以内的兒童，我們更多地采用外展支具或者微創技術，通過(guò)内收肌松解、手法複位，配合髋人字石膏來維持髋關節穩定性；對(duì)于大齡兒童多采用骨盆和股骨近端截骨的方式治療。對(duì)一些先天性馬蹄 内翻足的兒童，出生後(hòu)1周我們就可以進(jìn)行手法配 合石膏矯正治療，經(jīng)過(guò) 3~4 次石膏矯形，結合跟腱松解，加上後(hòu)期功能(néng)康複，患兒通常不會留下殘疾。”

  杉樹皮小夾闆技術

  中西醫結合治療小兒骨傷是蕪湖新東方醫院兒童骨科的一大特色，蕪湖新東方醫院的戴氏正骨法入選了安徽省第四批省級非物質文化遺産名錄。

  實際上，與西醫通常使用石膏固定不同，中醫自 古以來就有采用小夾闆技術的傳統。張軍表示：“皖南山區盛産水杉，水杉樹的樹皮非常适合做小夾闆，我們骨傷科先輩們就地取材，將(jiāng)杉樹皮制作成(chéng)小夾闆。我們每年都(dōu)會定期到皖南山區采集杉樹皮，經(jīng)過(guò)除蟲、風幹、壓制等工藝，純手工制作成(chéng)杉樹皮夾闆，具有彈性優良、透氣性好(hǎo)、輕便等優點，非常适合兒童四肢骨折使用。”

  張軍以兒童桡骨遠端骨折爲例說：“我們在傳統手法複位的基礎上，由醫生現場裁剪出一個與患兒肢體相似的夾闆，配合壓墊技術對(duì)骨折進(jìn)行固定。 與一些地區采用的成(chéng)型夾闆相比，我們的醫生更像 手工藝人一樣(yàng)量體裁衣，類似于現在熱門的3D打印 技術，對(duì)骨折實現個體化治療，這(zhè)是小夾闆技術的精華。”他表示：“兒童的生長(cháng)發(fā)育是一個動态過(guò)程，我們采用小夾闆固定桡骨遠端骨折，根據骨折的類型， 現場制作不同類型的紙壓墊，壓在骨折周圍的特定 部位，利用小夾闆的彈性持續擠壓，幫助骨折持續複 位。讓患兒早期進(jìn)行掌指關節屈伸活動，在手指活動過(guò)程中，通過(guò)前臂肌肉擠壓，使骨折斷端處于微動狀态，并自行調整到正常解剖位置。通過(guò)小夾闆和壓墊技術，可以有效糾正骨折殘餘移位和成(chéng)角，真正體現了“動靜結合，筋骨并重”的治療原則，成(chéng)爲中醫的特色治療方式。在我們科，80%以上的桡骨遠 端骨折患兒均通過(guò)中醫傳統治療，實現了幾乎沒(méi)有并發(fā)症的臨床愈合。

  “用小夾闆固定桡骨遠端骨折舒适、輕便且透氣，同時肩、肘關節活動不受限制，非常适合兒童使 用。不過(guò)兒童天性好(hǎo)動，對(duì)采用小夾闆治療的患兒 需要定期複診，交代家長(cháng)随時觀察肢體末梢的血循 環，及時對(duì)夾闆松緊度進(jìn)行調整，降低因夾闆過(guò)于松 動導緻骨折發(fā)生移位的風險。”張軍表示。

  其實在實際操作中，使用小夾闆相對(duì)于打石膏更加複雜，因爲小夾闆全靠醫生根據患兒體型大小和受傷部位的不同，現場裁剪成(chéng)不同形狀的夾闆，進(jìn) 行選擇性固定。張軍說：“這(zhè)對(duì)夾闆的厚薄、彈性度 以及裁剪方式和舒适度都(dōu)有相當高的要求，中醫注 重傳承，正是前輩們積累了豐富的經(jīng)驗，一代代地傳承下來，最終形成(chéng)了被(bèi)高度認可的治療方式。”

  張軍表示：“中醫骨傷傳統手法複位技術已經(jīng)相 當成(chéng)熟，尤其在小兒四肢骨折中的運用上，很多骨傷 前輩們積累了豐富的臨床經(jīng)驗，我們也沿用到現在。 除了複位技術，我們科在前輩的驗方中還(hái)開(kāi)發(fā)了很 多各具特色的院内制劑，如十七味大活血膠囊、金黃膏、活血膏、騰藥方等；對(duì)于損傷早期腫脹嚴重的患兒，可以外敷涼血消腫止痛藥物，在後(hòu)期需要功能(néng)康複時，可以使用活血化瘀藥物，改善血循環。”

  相比手術治療，采用中醫藥傳統方式治療，能(néng)夠縮短愈合的時間。張軍說：“通過(guò)大樣(yàng)本觀察，對(duì)于兒童桡骨遠端骨折的治療，采用中醫傳統方式治療的患兒較手術治療在愈合時間上普遍縮短。因爲手 術或多或少會對(duì)局部血運造成(chéng)一定幹擾，而手法複位加小夾闆固定的保守治療，對(duì)血運幹擾非常小，更符合現代生物力學(xué)原理，愈合反而會更快一些。”

  針對(duì)先天性或發(fā)育性畸形，以早期發(fā)現、早期治療，減少病殘率爲目标。蕪湖新東方醫院兒童骨科 與蕪湖市婦幼保健院合作，在蕪湖地區開(kāi)展了“嬰幼兒發(fā)育性髋關節發(fā)育不良（DDH）篩查”工作。張 軍表示：“這(zhè)項工作北京和上海等一線城市開(kāi)展得較早，蕪湖則起(qǐ)步較晚。我們與蕪湖市婦幼保健院 合作，對(duì)蕪湖地區的高危嬰幼兒進(jìn)行了廣泛篩查，這(zhè)項篩查將(jiāng)蕪湖市婦幼保健院在兒童保健和疾病篩查 領域的前瞻性和我們科室在治療方面(miàn)的優勢結合起(qǐ)來，對(duì)篩查出的高危，甚至發(fā)育異常的嬰幼兒劃分爲不同年齡段，按照嬰幼兒、小齡兒童和大齡兒童進(jìn)行分類，結合髋關節發(fā)育不良的程度進(jìn)行科學(xué)管理和 規範治療。”

張軍下鄉義診

  目前，張軍團隊正在進(jìn)行“蕪湖地區兒童髋關節暫時性滑膜炎的流行病學(xué)調查”課題。張軍表示：“兒童髋關節暫時性滑膜炎是小兒骨科臨床常見的疾病，尤其在整個江南地區相當普遍，但其發(fā)病原因仍存在一定争議。這(zhè)項課題旨在通過(guò)對(duì)蕪湖地區髋關節滑膜炎的患兒進(jìn)行摸底，對(duì)其發(fā)病因素進(jìn)行分析和分類，這(zhè)對(duì)後(hòu)期治療和幹預很有意義。我們還(hái)計劃結合中醫院的特點進(jìn)行有針對(duì)性的中藥研發(fā)。目前自拟方劑前期藥物毒理試驗已經(jīng)結束，藥物安全性方面(miàn)已在動物實驗中得到驗證，接下來將(jiāng)進(jìn)入臨床試 驗階段。”

  專家介紹：

張軍

  張軍，蕪湖新東方醫院兒童骨科行政主任，主任醫師，安徽中醫藥大學(xué)碩士研究生 導師，副教授。從事(shì)骨傷科臨床工作20多年，其間曾于第二軍醫大學(xué)附屬長(cháng)海醫院、上海交通大學(xué)附屬新華醫院及北京積水潭醫院進(jìn)修，專業方向(xiàng)爲小兒運動創傷、發(fā)育性疾病，擅長(cháng)采用中西醫結合方式進(jìn)行診治。任中華中醫藥學(xué)會骨傷專業委員會青年委員、安徽省中西醫結合學(xué)會骨科學(xué)會委員、蕪湖市醫學(xué)會骨科學(xué)會委員、蕪湖市中醫藥學(xué)會骨傷專業委員會副主委。目前主持承擔省級項目1項、市級4項、校級1項，參與省、市級科研課題5項，主持省、市級小兒骨科繼續教育項目2項；刊發(fā)專業論文12篇，參編2部國(guó)家衛健委統編規劃教材，獲批外觀設計專利1項，參研項目獲蕪湖市科技進(jìn)步三等獎1項。2014年獲“優秀援疆幹部”稱号，2016 年被(bèi)評爲安徽中醫藥大學(xué)“實踐教 學(xué)優秀教師”，2017 年獲蕪湖市首屆“衛生計 生系統優秀人才”稱号，2020 年被(bèi)安徽省衛健委聘爲首批“健康科普專家”，2021年入選 蕪湖市“華佗計劃”。2022年被(bèi)評爲第二屆“安徽好(hǎo)醫生”，同年當選安徽省第一屆“衛生健康傑出人才”。（審/丁樹根、齊娅）