患者，女，83歲，因上腹部疼痛伴惡心、嘔吐一天，于2022年3月23日前來蕪湖新東方醫院就診。既往有“冠心病”、“腦梗塞”病史，長(cháng)期服用“單硝酸異山梨酯、阿托伐他汀鈣片、阿司匹林腸溶片”等藥物，十年前曾行“開(kāi)腹膽囊切除術”。

急診CT檢查提示：膽總管下段結石伴膽總管及肝内膽管擴張。血白細胞計數16.24*10^9/L,中性粒細胞百分率92.2%，血澱粉酶875.3U/L，血鉀2.98mmol/L。拟“膽總管結石、急性胰腺炎、低鉀血症”收治入院。入院體檢：鞏膜輕度黃染，腹平軟，右上腹及劍突下壓痛，無反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，雙側腎區無叩痛。告知病情，并作補液、抗感染、解痙等對(duì)症處理，當日下午患者出現畏寒、血壓下降等化膿性膽管炎及休克表現，血壓85/59mmHg，與患者家屬溝通病情，因家屬拒絕手術， 轉入ICU監護治療，患者一度病情好(hǎo)轉，于3月26日轉入脾胃病科繼續治療。

3月28日患者病情出現反複，主訴上腹部絞痛，全腹部+盆腔CT平掃檢查結果發(fā)現膽總管下端結石伴膽總管、肝内膽管擴張及腹盆腔積液，3月29日全院MDT會診，3月30日腹腔穿刺見膽汁樣(yàng)液體，置管引流約1500ml，3月31日患者腹痛腹脹、心慌、胸悶，心率110次/分，血壓：95/52mmHg，經(jīng)與家屬反複溝通後(hòu)轉入外三科急診手術。術中發(fā)現腹腔粘連明顯，肝十二指腸韌帶及肝門部廣泛緻密粘連，大網膜、腸間隙有大量膿苔附著(zhe)，膈下、脾窩、左右結腸旁溝、盆腔、及腸間隙内大量黃色膽汁樣(yàng)腹水，暴露膽總管，直徑約2cm，膽總管下端局部水腫嚴重，有膽汁外滲，切開(kāi)膽總管，探查取石，置T管引流，打開(kāi)網膜囊，見胰腺腫脹，少量滲出，無胰腺組織壞死，行胰包膜切開(kāi)減壓，清理腹盆腔積液、沖洗，于肝下、胰體下緣、脾窩、盆腔留置沖洗管，待術後(hòu)病情穩定後(hòu)再行溫生理鹽水持續沖洗。

術後(hòu)診斷“膽總管結石、急性梗阻性化膿性膽管炎、膽總管穿孔、膽汁性腹膜炎、急性水腫型胰腺炎、感染性休克”，因病情危重再度進(jìn)入ICU監護治療，待生命體征穩定後(hòu)于4月8日轉入外三科普通病房，給予抗感染、維持内環境穩定、腸内外營養支持、抗凝、抑酸、抑酶、護胃、腹腔沖洗等治療，同時配合針灸足三裡(lǐ)、上巨虛、下巨虛、合谷、内關等穴位，以抑制炎症反應，減輕胃腸道(dào)不良反應，改善胃腸道(dào)血供及蠕動功能(néng)，促進(jìn)胃腸道(dào)免疫功能(néng)恢複；内服柴苓湯加減中藥湯劑，辨證施治，分利陰陽，和解表裡(lǐ)，疏肝和胃健脾，調整患者全身狀态，經(jīng)過(guò)中西醫并重圍手術期處理，患者術後(hòu)恢複平穩，切口一期愈合，無腹腔殘餘感染及肺部感染等術後(hòu)并發(fā)症，可進(jìn)半流飲食、下床活動，于4月18日出院。

該例患者系高齡，合并心、腦等基礎性疾病，本次發(fā)病爲膽總管結石、急性梗阻性化膿性膽管炎、膽總管穿孔、膽汁性腹膜炎、急性水腫型胰腺炎、感染性休克。膽結石是臨床常見病，據報道(dào)其發(fā)病率約占總人群的10%左右，女性高于男性，可引起(qǐ)膽系感染、胰腺炎等并發(fā)症。急性梗阻性化膿性膽管炎又稱急性重症膽管炎，由于膽道(dào)結石等因素緻使膽道(dào)梗阻，使膽道(dào)内壓力增高，肝髒膽血屏障受損，大量細菌及毒素進(jìn)入到機體血液循環，導緻以肝膽系統爲主的嚴重的急性感染性疾病，并可緻多器官功能(néng)損害，嚴重者可緻感染性休克、多器官功能(néng)衰竭，此病發(fā)病急、進(jìn)展快、病情嚴重，爲膽道(dào)良性疾病死亡的首要病因。

老年患者器官功能(néng)趨向(xiàng)減退，尤其高齡患者臨床應激能(néng)力和整體儲備能(néng)力差、免疫功能(néng)下降、機體耐受性及愈合能(néng)力欠佳，并且多有不同程度的心、肺、腦等重要髒器的基礎疾病，危險性更高。由于老年患者機體反應性下降，不能(néng)及時就診，加以老年人生理解剖的特點，其組織膠原纖維脆弱，末梢動脈趨于硬化，膽道(dào)局部供血不足，在膽道(dào)結石的反複刺激、壓迫，炎症侵蝕等病理因素作用下，有發(fā)生穿孔的可能(néng)，一旦發(fā)生穿孔，膽汁流入腹腔，可引起(qǐ)膽汁性腹膜炎，臨床上膽囊穿孔時有報道(dào)，但膽總管穿孔較爲罕見。該患者由于膽囊已切除，失去了膽系調節代償空間，故導緻膽總管穿孔，大量膿性膽汁進(jìn)入腹腔，引起(qǐ)膽汁性化膿性腹膜炎、感染性休克，無疑“雪上加霜”，危險倍增，死亡風險極高。

該例高齡急危重症患者經(jīng)多學(xué)科合作，ICU加強監護治療，及時外科手術，中西醫并重圍手術期處理，成(chéng)功的挽救了其生命，标志著(zhe)蕪湖新東方醫院學(xué)科建設、中西醫結合外科臨床救治水平達到了一個新的高度。（文/芮景 圖/芮景 審/丁樹根）

術前MRI檢查膽總管擴張、膽總管下端結石

術前CT檢查腹盆腔大量積液

手術中見腹盆腔、腸間隙大量膽汁腹水及膿苔

術後(hòu)白細胞變化曲線

術後(hòu)總蛋白、白蛋白變化曲線

術後(hòu)總膽紅素、直接膽紅素變化曲線